USENナビゲーション申込フォーム

USEN音楽放送、オプションサービス「USENナビゲーション」お申込みをご希望の方は、以下の項目を入力してください。
設置はお客様のご都合に合わせて調整させていただきます。 お申込み後に担当から連絡いたしますのでお気軽にご相談ください。

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申込内容

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※USENナビゲーションはUSEN音楽放送のオプションサービスです。
※USEN音楽放送をご利用でないお客様はUSENナビゲーションをご利用いただけません。

お客様情報

※USEN音楽放送を利用している場合はUSEN設置場所の情報を入力してください。

氏名 例：有線 例：太郎
フリガナ 例：ユウセン 例：タロウ
性別
年齢 歳
郵便番号 - 例：1234567
都道府県
市区町村 例：品川区
町域 例：上大崎
番地・マンション名・部屋番号等 例：3-1-1
連絡先電話番号 - - 例：03-1234-5678
連絡可能時間帯

お申し込み内容に不備があった場合はこの時間帯に確認の連絡をさせていただきます。

時から 時まで
メールアドレス
フレッツ光※
利用状況
  ※フレッツ光もしくは光コラボレーション事業者が提供するアクセス回線サービス

お支払方法

※クレジットカードをご選択の場合は、申込者名義のカード情報をご入力ください。

お支払い方法 　
カード会社  
カード番号   "-"をつけずに半角数字のみで入力してください。
例）1234567890123456
有効期限   月 年
セキュリティコード   例）123 （クレジットカードの裏面に記載されている番号）

以下内容に同意の上、お申し込みください。

【利用目的について】
今回ご記入いただきました内容は､以下に定める利用目的に必要な範囲で利用し､当社が責任をもって厳格に管理いたします｡
・お申し込みいただいたサービスに関する契約締結のため。
[個人情報の取扱いについて]
[家庭向け有料音楽放送サービス説明事項]

上記内容について

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