新規お申込み

  1. トップページ
  2. 新規お申込み

日本の山水をご利用の方はコチラ 0120-307-389 0120-307-389
下記のフォームに、お客様情報、申込内容をご入力の上お申込み下さい。

会社名※法人の方は必ず入力ください
お名前必須
フリガナ必須
電話番号※ハイフンなし必須
性別必須
生年月日必須
メールアドレス必須
※お支払い方法にて「クレジットカード」を選択される方は必須となります。
メールアドレス確認(再入力)必須
※お支払い方法にて「クレジットカード」を選択される方は必須となります。
郵便番号※ハイフンなし必須
住所必須
建物名
ウォーターサーバーの選択必須
amadana スタンドサーバー
スリムサーバーIII ショートタイプ
プランの選択必須

配送周期

初回配達日必須
カレンダーを表示
希望初回配送時間帯
※業務店の皆様には配送時間を指定いただけません

2回目以降の定期配送日とお届け本数

配送周期必須 週設定 曜日指定
配送時間帯必須
お届け本数必須
備考欄(400文字以内)

お支払い方法

お支払い方法
カード会社必須
カード番号必須
“-” をつけずに半角数字のみで入力してください
例)1234567890123456
有効期限必須
セキュリティーコード必須
例)123 クレジットカードの裏面に記載されている番号
注意事項 口座の場合、口座登録用紙がお客様の元に届きます。
エリア別の配送料金
地域 北海道 北東北 南東北 北関東 南関東 信越 東海 北陸 関西 中国 四国 北九州 南九州
都道府県 北海道 青森
秋田
岩手
宮城
福島
山形
茨城
栃木
群馬
東京
神奈川
千葉
埼玉
山梨
長野
新潟
静岡
三重
愛知
岐阜
石川
福井
富山
大阪
兵庫
京都
奈良
和歌山
滋賀
山口
岡山
広島
島根
鳥取
徳島
香川
愛媛
高知
福岡
佐賀
長崎
大分
熊本
宮崎
鹿児島
富士山の銘水 220円(税込) 220円(税込) 0円 0円 0円 0円 0円 0円 110円(税込) 220円(税込) 220円(税込) 220円(税込) 220円(税込)
金城のしずく 880円(税込) 660円(税込) 660円(税込) 440円(税込) 440円(税込) 220円(税込) 220円(税込) 220円(税込) 0円 0円 0円 110円(税込) 110円(税込)
阿蘇の湧水 1,100円(税込) 880円(税込) 880円(税込) 660円(税込) 660円(税込) 440円(税込) 440円(税込) 440円(税込) 440円(税込) 0円 0円 0円 0円

入力された個人情報は個人情報の取り扱いについてに基づき取り扱われることに同意するものとします。上記内容でよろしければ「確認する」ボタンを押してください。